¡Ah! ¿Pero hay otra forma de empujar en el parto?

04 Oct ¡Ah! ¿Pero hay otra forma de empujar en el parto?

Los fisioterapeutas especializados en la recuperación del suelo pélvico no nos dedicamos exclusivamente a la recuperación y al tratamiento de la incontinencia urinaria. También nos encargamos de preparar a la mujer embarazada durante todo el proceso de gestación y enseñando a empujar en el parto, para que todos aquellos músculos implicados en este momento vital sufran lo menos posible y de esta manera reduzcamos al máximo el número de secuelas postparto puesto que sabemos que el embarazo, junto con el parto son unos de los factores de riesgo más importantes para desarrollar incontinencia urinaria.

Así, estaba el otro día en la consulta y una de las mujeres a las que le ayudamos a prepararse para el parto me dijo: -“Ayer le consulté a mi ginecólogo si podría utilizar para dar a luz la forma de empujar que habíamos entrenado con mi fisioterapeuta”. “La respuesta de mi ginecólogo me dejó sin palabras”: – “ ah, pero ¿hay otra forma de empujar?”

Sí , sí hay más formas de empujar y unas lesionan más los tejidos que otras.

El cuerpo humano está pensado para que, en un momento dado, el bebé y el útero se separen. “El bebé sale y el útero se queda”. Esto parece una obviedad pero hay muchas maniobras que se emplean en el parto que sacan a ambos, a útero y a bebé.

La segunda fase del parto, o periodo expulsivo, comienza cuando se alcanza la dilatación cervical completa y termina con la expulsión del feto.

¿Cuáles son las fases del periodo exclusivo?

Se divide en dos fases:

• La fase temprana, no expulsiva, pasiva o de descenso: se inicia cuando el cuello del útero está totalmente dilatado; en esta fase la gestante no muestra deseos de empujar en el parto.
• La fase avanzada, expulsiva o activa: se desarrolla desde que la presentación fetal se encuentra por debajo de las espinas isquiáticas hasta el nacimiento. En esta fase la mujer siente ganas de empujar en cada contracción.

¿Qué tipo de pujos existen?

Pujo o reflejo de expulsión

Se trata del impulso involuntario que tiene un origen reflejo por compresión de la cabeza fetal sobre el suelo de la pelvis. Se produce cuando la contracción uterina alcanza 30 mmHg de amplitud y la presentación fetal distiende los músculos más profundos del suelo pélvico, lo que provoca el reflejo de Ferguson-Harris.

(el Reflejo de Ferguson-Harris se define como el estímulo mecánico del cuello uterino, que desencadena por vía refleja secreción de oxitocina materna.

Uno de los factores que influye en este reflejo es la postura de la parturienta

En la postura vertical se desarrolla mejor el reflejo de Ferguson y, por tanto, se facilita la dilatación.)

Dicho reflejo desencadena la liberación de oxitocina; ésta aumenta la calidad y la fuerza de las contracciones uterinas.

Cuando la mujer percibe esta sensación, siente un deseo incontrolado de empujar y también se estimula por vía refleja la contracción de los músculos que forman la cincha abdominal.

Cuando hablamos de cincha abdominal nos referimos al músculo más profundo del abdomen, el transverso, cuya activación es sinérgica a los músculos profundos del suelo pélvico. El desencadenamiento de estos reflejos, sumado a la contracción coordinada de la cincha abdominal y del suelo pélvico facilitará la progresión de la cabeza fetal.

Michel Odent hace referencia a este reflejo y lo denomina reflejo de eyección materno fetal y añade que, éste es un reflejo enormemente dependiente de hormonas como la oxitocina, las beta endorfinas o la adrenalina fetal. Pero que sobre todo depende del factor psicológico y de bienestar emocional de la mujer que está pariendo. De hecho, en nuestra sociedad, no todas las madres experimentan este reflejo. Una medicalización excesiva del proceso del parto puede interrumpirlo o incluso inhibirlo.

El exceso de intervencionismo y la ausencia de este reflejo nos ha llevado a tener que enseñarle a la mujer cómo parir.

Pujo en Valsalva o pujo dirigido

Es el pujo convencional aquel que damos todos por supuesto y que cuando vamos a una clase de preparación al parto nos dice la matrona: “Inspirad, aguantad la respiración y empujad como si fuerais al baño”.

…Pero para hacer esto no hay que ir a clase…

Este pujo es muy agresivo, en él el diafragma torácico se convierte en un potente émbolo que empuja todo hacia fuera…todo…bebé y útero incluidos. Lesiona enormemente nuestra pared abdominal y por supuesto al suelo pélvico.

Pero ¿Cómo podemos empujar en el parto, entonces?

Pujo en espiración frenada o pujo fisiológico

Es un pujo espontáneo o libre, en el que la mujer empuja cuando siente el impulso de hacerlo. Este pujo no se realiza en apnea inspiratoria como el anterior, sino en espiración frenada o con la glotis abierta. De esta manera se activa un músculo accesorio de la espiración a nivel abdominal que es el transverso profundo del abdomen cuya sinergia con la musculatura profunda del suelo pélvico cumple la misión de ayudar a orientar al bebé hacia el canal del parto. De esta manera la progresión de la cabeza fetal es más lenta y fisiológica, lo que permite que los tejidos se adapten mejor a la distensión y facilita la salida del bebé.

El manejo fisiológico debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de pujar. Hay veces en que, incluso en dilatación completa, la mujer no siente la necesidad de pujar; en tales casos, basta con esperar 10-20 minutos para que esta sensación comience.

Según la bibliografía consultada sobre los estudios comparativos entre pujo dirigido frente a pujo espontáneo los resultados obtenidos indican que la realización del pujo dirigido con la maniobra de Valsalva reduce la duración de la segunda etapa del parto, en comparación con el pujo espontáneo. Sin embargo, la realización del pujo espontáneo se acompaña de un aumento en las puntuaciones del test de Apgar al minuto y a los 5 minutos, y de un incremento del pH de la arteria umbilical y de la presión parcial arterial de oxígeno (pO2) fetal, así como de un aumento de la satisfacción materna.

Por otro lado, la práctica rutinaria del pujo dirigido puede tener efectos perjudiciales sobre la integridad del suelo pélvico, dado que se relaciona con la aparición de incontinencia urinaria y fecal a los tres meses del parto, que puede persistir durante años; en cambio, no se ha observado efecto perjudicial alguno cuando se deja que la mujer empuje con libertad.

La conclusión propuesta es que, aunque el pujo continuo y sostenido en Valsalva parece acortar ligeramente este periodo, no confiere ningún beneficio, ya que parece comprometer el intercambio de gas materno-fetal y la integridad del suelo pélvico. Los pujos espontáneos y libres parecen ser mejores.

Todo esto queda recogido en las recomendaciones de la OMS en relación a los cuidados en el parto normal ( Organización Mundial de la Salud. Cuidados en la segunda fase del parto. En: Cuidados en el parto normal: una guía práctica. Ginebra: OMS, 1996; 46-9.).

Por otra parte la SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia) propone no hacer pujar a la mujer hasta que el feto esté encajado en las espinas isquiáticas. Y afirma que el manejo más fisiológico del expulsivo debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Si los pujos son efectivos, se dejará que los haga de la forma que ella elija para su mayor comodidad.

¿Qué aconsejan las guías de práctica clínica durante el parto?

Como conclusión las guías de práctica clínica durante el parto nos dicen:

Debemos favorecer la evolución natural del trabajo de parto, siempre que las condiciones de bienestar materno-fetal lo permitan. En el parto normal debe existir una razón válida para interferir en el proceso natural.

El pujo dirigido es una práctica obstétrica modificable que afecta a prácticamente la totalidad de las mujeres en trabajo de parto. Dado que en los estudios no se han identificado ventajas maternas o fetales en su aplicación, sería prudente alentar a la mujer a pujar libremente.

Deberíamos esperar a que la mujer sienta deseos de empujar, facilitando, junto con el uso de posturas maternas, el descenso pasivo fetal. Sobre todo en los casos de administración de analgesia epidural, en la que el inicio de esta sensación suele prolongarse, minimizando así los efectos indeseados sobre la evolución del parto de esta analgesia.

Una asistencia basada en el respeto a los tiempos naturales de cada periodo del parto, evitando la rigidez, puede conducir a una mayor tasa de partos eutócicos o normales.